Steißbeinfistel: Ursachen, Symptome & Behandlung

Was ist eine Steißbeinfistel?

Die Steißbeinfistel wird in der Fachsprache auch als Sinus pilonidalis oder Pilonidalsinus bezeichnet. Es handelt sich um eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung des Unterhautfettgewebes im Bereich des Steißbeines und der Gesäßfalte.

Fisteln sind kleine Gänge in der Haut, die neu entstanden und natürlicherweise nicht vorhanden sind und aus denen Sekret austreten kann. Der Name Pilonidalsinus leitet sich aus den lateinischen Begriffen pilus für Haar, nidus für Nest und sinus für Ausbuchtung oder Hohlraum ab und beschreibt schon ganz gut, warum eine Steißbeinfistel entsteht. Eingewachsene Haare bewirken, dass sich kleine Hohlräume im Gewebe bilden. Wenn sich zusätzlich Bakterien einnisten, kommt es zu einer schmerzhaften Infektion, die chirurgisch versorgt werden muss.^[1]

Die Häufigkeit dieser Erkrankung wird in der Literatur mit 48 Fällen pro 100.000 Einwohner angegeben. Die Fallzahlen nehmen seit geraumer Zeit zu, die Ursachen dafür sind allerdings unklar. Betroffen sind meist Personen zwischen 15 und 30 Jahren, wobei die Steißbeinfistel bei Männern mehr als doppelt so häufig vorkommt als bei Frauen.^[1]

Zwillingsgeschwulst oder Haarnestzyste bezeichnet

Umgangssprachlich wird die Steißbeinfistel manchmal als „Zwilling“, „Zwillingsgeschwulst“, oder „Haarnestzyste“ bezeichnet. Dabei handelt es sich um das sogenannte Sakraldermoid bei dem sich eine Zyste am Steiß, die zumeist mit Haaren gefüllt ist bildet. Bei beiden Veränderungen entwickelt sich ein fuchsbauartiges Fistelsystem, das immer wieder eitern kann.

Wie verläuft die Erkrankung? Welche Symptome können auftreten?

Unterschieden wird zwischen drei Erscheinungsformen der Steißbeinfistel:

• Die symptomlose Steißbeinfistel: Die asymptomatische Form der Steißbeinfistel verursacht keinerlei Beschwerden und wird meist nur zufällig entdeckt. Erkennbar können kleine reizlose Öffnungen an der Hautoberfläche sein. Sobald eine Steißbeinfistel einmal entstanden ist, heilt sie aber von selbst nicht mehr ab und kann, wenn sie sich entzündet, in eine akute Form übergehen. Durch das kleine Loch in der Hautoberfläche können Bakterien einwandern und aus dem symptomlosen Anfangsstadium eine schmerzhafte Erkrankung werden.[2]
• Die akute Steißbeinfistel: Wenn Keime in die Fistelgänge gelangen, kommt es zu einer Entzündungsreaktion. Diese macht sich durch Rötung, Schwellung und Erwärmung der Haut und mehr oder weniger starke Schmerzen vor allem auf Druck, eventuell begleitet von Fieber, Schüttelfrost und allgemeinem Krankheitsgefühl bemerkbar. Sekret, Blut und Eiter können sich aus dem Loch in der Haut entleeren. Auch Abszesse sind möglich. Abszesse sind abgekapselte Eiteransammlungen, die als gerötete Schwellung oder Beule unter der Haut tastbar sein können und üblicherweise schmerzhaft sind. Sie können spontan perforieren, dann entleert sich Eiter.[2]
• Die chronische Steißbeinfistel: Die chronische Steißbeinfistel zeichnet sich durch eine ständige oder immer wieder auftretende Sekretion von klarer oder eitriger Flüssigkeit aus den Hautöffnungen aus. Die häufigste Form des Pilonidalsinus ist chronisch mit regelmäßigen Flüssigkeitsabsonderungen.[2]

Wie entsteht eine Steißbeinfistel?

Bei der Steißbeinfistel handelt es sich um eine erworbene Erkrankung, wobei viele Faktoren zu ihrer Entstehung beitragen können.

Im Bereich der Gesäßbacken kommt es zu Reibung an der Haut. Das führt dazu, dass dort vorhandene Haare abbrechen und sich mit ihren abgebrochenen scharfen Enden wiederum in die Haut hineinbohren können. So entstehen Vertiefungen, in denen die Haarfragmente eingeschlossen sind.

Haare bestehen aus Hornmaterial, das an der Oberfläche fein geschuppt ist. Diese Schuppen wirken wie Widerhaken und sorgen dafür, dass das Haar immer weiter in Tiefe wandert und schließlich ins Fettgewebe der Unterhaut gelangt. Dort wird es vom Körper als Fremdkörper erkannt und bekämpft. Das Immunsystem reagiert darauf und es wird Gewebe um das Haar herum gebildet, ein sogenanntes Granulom entsteht. Diese Gewebsveränderung bildet sich nicht von selbst wieder zurück, ist aber symptomlos.

Allerdings reichen die Veränderungen in Form von kleinen Verbindungsgängen von der Tiefe des Unterhautfettgewebes bis zu Hautoberfläche. Es bleibt ein kleines Loch in der Haut bestehen, über das Bakterien in die Tiefe wandern und dort zu einer Infektion führen können. Erst wenn eine Infektion zur Steißbeinfistel hinzu kommt, macht sie sich bemerkbar. Dann geht die symptomlose oder auch „bland“ genannte Form in eine akute Steißbeinfistel mit eventueller Abszessbildung und später in eine chronische Form über.^[1]

Starke Behaarung ein Grund

Aufgrund dieses Entstehungsprozesses lässt sich erklären, warum besonders starke Behaarung und eine feste Haarstruktur das Risiko für eine Steißbeinfistel erhöhen. Auch die Neigung zu starkem Schwitzen scheint eine Rolle zu spielen. Wichtig zu betonen ist aber, dass mangelnde Hygiene kein Grund zu sein scheint, denn Menschen, die vermehrt Kontakt mit Stuhl und Harn in der Steißbeinregion haben, wie Kleinkinder und Bettlägerige, sind nicht häufiger betroffen. Sehr wohl einen Einfluss zu haben scheint das Körpergewicht. Mehr Unterhautfettgewebe sorgt für mehr Hautreibung in der Gesäßfalte. Ein Lebensstil mit viel sitzender Tätigkeit scheint das Risiko ebenfalls zu erhöhen. Ebenso die gesteigerte Talgproduktion in der Pubertät.^{[3] [4]}

Zwischen dem Anfangsstadium einer Steißbeinfistel und dem Auftreten erster Symptome vergeht meist einige Zeit, im Mittel geschätzt zwei Jahre. Eine Steißbeinfistel muss aber nicht gezwungenermaßen Probleme machen, es gibt auch Fälle, die ein Leben lang symptomlos verlaufen.^[1]

Wann muss ich zum Arzt, zur Ärztin gehen?

Im Anfangsstadium, ohne Symptome, muss nicht zwingend behandelt werden. Sobald akute Schmerzen mit Rötung, Schwellung im Bereich des Steißbeines und der Gesäßfalte auftreten, ist ein Arztbesuch dringend angeraten. Ebenso bei Sektretaustritt und auf jeden Fall, wenn zusätzlich Symptome wie Fieber und Schüttelfrost auftreten. Ansprechpartner können Hausärzt:innen sein, aber auch Fachärzt:innen der Chirurgie mit Schwerpunkt Proktologie, Gastroenterolog:innen oder Hautärzt:innen.

Ärztliche Untersuchung reicht meist

Zur Diagnostik reicht üblicherweise eine klinische Untersuchung aus. Es erfolgt die genaue Begutachtung der betroffenen Stelle, vorsichtiges Abtasten und eventuell behutsames Einführen einer kleinen Sonde in die Fistelöffnung, um die Ausbreitung genauer beurteilen zu können. Oftmals lässt sich auf sanftem Druck Flüssigkeit aus der Fistelöffnung entleeren. In den meisten Fällen sind keine weiteren Untersuchungen wie Bilder aus bildgebenden Verfahren nötig.^[1]

Da der Pilonidalsinus die Lebensqualität durch Schmerzen und Sekretabsonderungen erheblich beeinträchtigen kann und nicht von alleine abheilt, sollte möglichst rasch medizinische Hilfe gesucht werden. So kann nicht nur eine zeitnahe Behandlung, sondern auch eine adäquate Versorgung mit Schmerzmittel und entzündungshemmenden Medikamenten gewährleistet werden.

Langzeitfolge Plattenepithelkarzinom

Eine sehr seltene aber ernst zu nehmende Langzeitfolge kann ein Plattenepithelkarzinom sein. Dabei handelt es sich um eine Krebsart, die sich durch den lange bestehenden Entzündungsprozess entwickeln kann. Das Entartungsrisiko steigt mit zunehmender Krankheitsdauer, meist besteht die Erkrankung über einen Zeitraum von über fünfzehn Jahren, bis sich erste Krebszellen bilden.^[5]

Unterschieden werden muss die Steißbeinfistel von der Acne inversa, einer chronisch entzündlichen Hauterkrankung, die mit Entzündungen und Abszessbildung im Bereich der Haarfollikel der Achseln, der Leisten-, Anal- und Genitalregion einhergeht.^[6]

Wie wird eine Steißbeinfistel therapiert?

Ist die Steißbeinfistel erst einmal entstanden, ist keine spontane Heilung von selbst möglich. Eine symptomlose Form muss aber nicht behandelt werden. Eine prophylaktische, also eine vorsorgliche Behandlung bevor erste Probleme aufgetreten sind, wird nicht empfohlen. Allerdings bleibt der Pilonidalsinus ohne Behandlung ein Leben lang bestehen und kann jederzeit plötzlich akut werden oder in eine chronische Form übergehen.^[1]

Eine vollständige Heilung der Steißbeinfistel ist nur mit einer Operation möglich. Eine OP sollte durchgeführt werden, wenn wiederkehrende Infektionen ein Problem darstellen. Sie hat das Ziel die Steißbeinfistel zur Gänze zu entfernen. Konservative Therapieformen haben sich als nicht wirksam genug erwiesen.^[1] Nichtsdestotrotz kann vor der Durchführung einer OP ein konservatives Vorgehen mit lokalen Pflegeprodukten und Salben zumindest versucht werden.

Ein akut auftretender Abszess im Rahmen einer Steißbeinfistel wird notfallmäßig operiert. Der Abszess wird eröffnet, damit sich der eitrige Inhalt entleeren kann. Manchmal wird er auch komplett herausgeschnitten. Ein Loch / offene Wundfläche bleibt zurück. Eine endgültige chirurgische Versorgung findet in diesem Fall erst nach Abschwellung und Abklingen der akuten Beschwerden statt, meist ungefähr zehn bis vierzehn Tage später.^[7]

Bei einer chronischen Steißbeinfistel erfolgt die OP elektiv. Das bedeutet, es handelt sich nicht um einen Notfall und der Termin kann geplant werden. Idealerweise findet die OP in einem entzündungsfreien Intervall statt.^[1]

Welche OP werden angewandt?

Einige verschiedene Operationstechniken stehen zur Auswahl. Da die Steißbeinfistel in unterschiedlichen Erscheinungsformen und Erkrankungsausmaßen vorkommt, gibt es nicht eine universell anwendbare Methode, die in allen Fällen funktioniert. Auch minimal invasive Verfahren, die ambulant durchgeführt werden können, sind verfügbar. Bei diesen Techniken handelt es sich allerdings um recht neue Methoden, daher ist die Datenlage in der Fachliteratur bezüglich Langzeiterfolgen noch eher dürftig. Ziel aller Operationen ist die möglichst raschem Heilungsverlauf bei gleichzeitig geringem Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung (Rezidiv).^[1]

Wie wird operiert?

Eine traditionelle, altbewährte Techniken zur Behandlung der Steißbeinfistel ist:

• die Exzision mit offener Wundbehandlung. Bei der OP werden die Fistelgänge zuerst mit einem Farbstoff markiert und anschließend mitsamt dem umliegenden Gewebe großzügig entfernt. Die Wunde heilt anschließend sekundär zu. Das heißt sie wird nicht verschlossen, sondern bildet selbst Gewebe, das den Defekt füllt und das Areal so schließt. Dieser Prozess dauert allerdings seine Zeit, der Heilungsverlauf kann sich je nach Ausdehnung über mehrere Wochen bis hin zu einem Jahr erstrecken. Vorteil dieser Methode ist, dass sie sehr sicher ist und nur ein geringes Rezidivrisiko besteht. Daher stellt sie immer noch die am häufigsten angewandte Technik dar. Sie kann je nach Größe der Fistel stationär oder ambulant erfolgen und ist auch bei größeren Fisteln möglich.[8] [9] Die langwierige Nachbehandlungszeit und Heilungsverlauf kann verkürzt werden, wenn die Wundränder mit Nähten fixiert werden. Da dies bei vielen Patient:innen mehr Schmerzen verursacht, wird dieser zusätzliche Schritt mittlerweile kaum noch durchgeführt.
• Alternativ dazu kann auch eine Exzision mit Mittelnaht erfolgen. Auch hier wird die Fistel in ihrer gesamten Ausdehnung mitsamt dem umliegenden Gewebe herausgeschnitten. Der Unterschied ist, dass die Wunde anschließend nicht offen gelassen, sondern in der Mittellinie der Gesäßfalte vernäht wird. Als Vorteil ist eine kürzere Wundheilungsdauer zu nennen, es besteht aber die Gefahr, dass es zu einer Wundheilungsstörung mit Auseinanderweichen der Wundränder kommt. Man spricht dann von einer so genannten Nahtdehiszenz.[7]

Plastische Operationsmethoden

Weitere Operationsmethoden, bei denen die Fistelgänge herausgeschnitten werden, sind so genannte plastische Techniken. Plastisch bedeutet in diesem Fall, dass zur Deckung der Operationswunde ein Lappen aus körpereigenem Gewebe verwendet wird. Die Schnittführung erfolgt dann nicht in der Mittellinie der Gesäßfalte, sondern seitlich davon.^[10] Die einzelnen Operationstechniken, die in diese Kategorie fallen, hören auf klingende Namen wie Karydakis Plastik, Limberg Plastik, VY Plastik oder Dufourmentel Lappen.^[1] Durch den direkten Wundverschluss, versucht man den Heilungsverlauf zu minimieren.

Minimalinvasives Vorgehen

In den letzten Jahren wurden auch einige minimal invasive Operationsmethoden entwickelt. Sie zeichnen sich durch kürzere Heilungsdauern aus und lassen sich ambulant unter lokaler Betäubung durchführen. Allerdings eignen sie sich nur für kleine Fisteln und sind mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden.^[11]

Zu diesen Methoden zählen:

• das Pit Picking
• die Sinusektomie
• die Fistelspaltung (auch Lay Open genannt)
• endoskopische Methoden
• Anwendungen von Laser

Beim Pit Picking und der Sinusektomie werden die einzelnen Fistelgänge, auch als Pits bezeichnet, ausgeschabt. Die Gewebeschicht, die die Auskleidung der Fistelgänge darstellt, verhindert ein Zuheilen der Hautöffnungen. Wenn diese Schicht zerstört wird, kann die Fistelöffnung zuwachsen.^{[12] [13]}

Die Lay open Technik, oder auch Fistelspaltung oder Fistulotomie, ist etwas invasiver. Hier wird der Fistelgang eröffnet aber nicht entfernt. Diese offen gelassene Fistel verheilt anschließend. Auch diese Technik kann in lokaler Betäubung erfolgen.

Ein ähnliches Vorgehen passiert auch bei Laser-basierten Techniken. Die Zellauskleidung der Fistelgänge, die ein zuheilen verhindert, wird mittels Laser zerstört.^[1]

Nach erfolgter Operation kann es vorteilhaft sein, die Behaarung in der Steißbeinregion mittels Laser-Epilation zu entfernen. Rasuren scheinen das Risiko einer Infektion eher zu erhöhen.^{[14] [15]}

Zusammenfassend: Die Steißbeinfistel betrifft in erster Linie junge Männer, wobei eine starke Behaarung und eine feste Haarstruktur zu ihrer Entstehung beitragen. Abgebrochene Haare bohren sich durch die Haut ins Fettgewebe der Unterhaut. Als Reaktion bilden sich kleine Gänge, sogenannte Fisteln. Im Anfangsstadium ist die Steißbeinfistel symptomlos und braucht keine Behandlung. Sie kann sich aber entzünden und akut starke Schmerzen mit Abszessen verursachen. In diesem Fall ist ein Arzt, eine Ärztin aufzusuchen. Es kann notwendig sein, den Abszess zu spalten. Die verbleibende Wundfläche bleibt dann bis zur Abheilung offen. Auch ein chronischer Verlauf der Steißbeinfistel ist möglich, bei dem immer wieder Flüssigkeit aus kleinen Hautöffnungen austritt. Die Steißbeinfistel heilt nicht von selbst wieder ab, sie bleibt ohne Operation ein Leben lang bestehen. Standardbehandlung ist die chirurgische Exzision, das Herausschneiden der Fistelgänge mitsamt umliegenden Gewebe, wobei die Wunde danach offen gelassen oder vernäht werden kann. Auch ein Vielzahl anderer Techniken wird mittlerweile eingesetzt. Die Steißbeinfistel ist gut behandelbar, auch wenn sich der Heilungsprozess langwierig gestalten kann.