Analfissur: Ursachen, Symptome & Behandlung

Was ist eine Analfissur?

Als Analfissur wird ein Riss in der innen liegenden, hochgradig empfindlichen Schleimhaut des Afters bezeichnet. Dieser Riss entsteht in Längsrichtung, meist an der Richtung Rücken zeigenden Seite des Anus. Sie ist vor allem eines: sehr schmerzhaft.^[1]

Wie macht sich eine Analfissur bemerkbar?

Typisches Symptom ist ein brennender, stechender Schmerz beim Stuhlgang, der darüber hinaus einige Minuten bis Stunden anhalten kann.1 Auch Blutungen sind möglich, wobei sich die Blutmengen üblicherweise in Grenzen halten. Viele Patient:innen entdecken helle Blutauflagerungen und Blutspuren auf dem Stuhl oder dem Toilettenpapier. Manche Betroffene empfinden ein unangenehmes Gefühl beim Sitzen.^[2]

Wenn die Analfissur über einen längeren Zeitraum bestehen bleibt, macht sie sich durch eine nässende Wunde und Juckreiz im Bereich des Afters bemerkbar. Auch die Art des Schmerzes kann sich verändern, er wird im Verlauf als tendenziell schwächer und weniger stechend empfunden.^[3]

Wie entsteht eine Analfissur?

Die Ursache einer Analfissur ist nicht immer eindeutig und in vielen Fällen wird keine Erklärung gefunden. Dennoch gibt es Risikofaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung erhöhen können.^[2]

Grundsätzlich wird zwischen primären und sekundären Fissuren unterschieden. Das bedeutet, der Riss kann in gesunder Schleimhaut (primär) oder in durch eine andere Krankheit vorgeschädigter Schleimhaut (sekundär) entstehen.^[1]

Primäre Analfissur

Es wird vermutet, dass ein überaktiver (hypertoner) Schließmuskel, mechanische Einwirkungen und schlussendlich Überdehnung auf den After zu kleinen Verletzungen, sogenannten Mikrotraumata, und so zur Schwächung der Schleimhaut und in weiterer Folge zu einem Riss führen. Gründe dafür können:

• Veränderungen in der Stuhlkonsistenz z.B. durch faserarme Kost sein.
• Nicht nur sehr harter Stuhl bei Verstopfung, Adipositas und Schilddrüsenunterfunktion, sondern auch eine Reizung des empfindlichen Analbereichs durch länger anhaltende Durchfälle begünstigen die Entstehung einer Analfissur.[3]
• Ebenso können Verletzungen des Afters durch bestimmte Sexualpraktiken wie Analverkehr oder das Einführen von Gegenständen in den Enddarm das Risiko erhöhen.[2]

Sekundäre Analfissur

In diesen Fällen besteht bereits eine Schädigung der Analschleimhaut durch eine vorhandene Grunderkrankung. Dazu zählen beispielsweise:

• chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn (bis zu 6% der Betroffenen) und Colitis ulcerosa
• Krankheiten, die mit sogenannten granulomatösen Entzündungen einhergehen wie Sarkoidose oder Tuberkulose.
• Auch andere Infektionskrankheiten wie beispielsweise Herpes, HIV, Syphilis oder das Zytomegalievirus können zu Hautveränderungen führen und die Anfälligkeit der Schleimhaut für Risse steigern
• Eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht außerdem während Chemotherapien oder Leukämieerkrankungen.
• Auch durch Schwangerschaften mit hohem Geburtsgewicht und längeren Presswehen können durch Geburtsverletzungen Analfissuren entstehen.
• Ein weiterer Risikofaktor sind Analstenosen, also Verengungen im Bereich des Analkanals, zum Beispiel durch vorangegangene Operationen im Bereich des Enddarmes. Generell stellen vorangegangene Operationen in diesem Bereich einen Risikofaktor dar.[2] [18]

Wie bereits erwähnt, entstehen die meisten Analfissuren im hinteren, Richtung Rücken zeigenden Bereich des Afters. Dies dürfte vor allem anatomische Gründe haben. Der Schließmuskel ist an dieser Stelle von weniger stützendem Gewebe umgeben und schwächer durchblutet.^[3] Risse im vorderen Bereich des Afters, also Richtung Damm gerichtet, treten vor allem bei jungen Frauen als Folge von Geburtsverletzungen auf.^[4]

Eine weitere Unterscheidung wird zwischen akutem und chronischem Verlauf der Analfissur getroffen.

##Akute Analfissur

Die akute Analfissur tritt plötzlich auf und kann innerhalb weniger Tage oder Wochen wieder abheilen oder in eine chronische Form übergehen. Charakteristisch ist der bereits beschriebene stechende Schmerz in Zusammenhang mit dem Stuhlgang. Dieser Schmerz entsteht einerseits durch die Wunde selbst und andererseits durch eine reflexartige Verkrampfung des Schließmuskels.^[3]

##Chronische Analfissur

Wenn die Erkrankung länger bestehen bleibt (etwa > 8 Wochen) kommt es zu einem Umbau des betroffenen und benachbarten Gewebes. Die stechenden Schmerzen lassen möglicherweise etwas nach. Gleichzeitig kann sich aber ein mehr oder weniger tief reichendes Geschwür, narbige Wundränder und eine Hautverdickung im Bereich der Fissur bilden. Diese entstandene Verdickung wird auch als Vorpostenfalte oder Mariske/Wächtermariske bezeichnet.^[1]

Letztere muss nicht beunruhigen, kann aber bei der Analhygiene hinderlich sein und Entzündungen begünstigen bzw. aufrechterhalten. In weiterer Folge können Sie, wenn störend und gewünscht, chirurgisch entfernt werden.

Mögliche Komplikationen einer Analfissur

• Keime aus dem Darm können eine Infektion der Wunde verursachen, welche die Heilung verzögert.[2]
• Auch die Entstehung eines Analabszesses ist möglich. Das ist eine schmerzhafte, abgekapselte, mit Eiter gefüllte Höhle. Ein Analabszess kann mit Fieber einhergehen und muss chirurgisch eröffnet werden.[2]
• Eine Analfistel kann sich bilden wenn sich die Wunde weiter in die Tiefe ausbreitet oder ein Abszess entsteht. Eine Fistel ist eine sonst nicht vorhandene Verbindung in Form eines Ganges zwischen der Wunde und Schließmuskel, dem umliegenden Gewebe oder hin zur Oberfläche. Dadurch wird die Entzündungsreaktion weiter verstärkt und ebenfalls die Wundheilung verzögert.[1] Eine solche Fistel kann aber auch primär durch eine der genannten Differentialdiagnosen entstehen, dem Morbus Crohn. Zur eindeutigen Klärung ist also immer ein Arztbesuch ratsam.

Analfissur oder Hämorrhoidalleiden? Was passiert bei einem Arztbesuch?

Viele Patient:innen vermuten ein Hämorrhoidalleiden, wenn sie Schmerzen im Bereich des Afters verspüren. Oftmals zeigt sich bei der Untersuchung dann aber eine Analfissur.^[3]

Beide Erkrankungen sind weit verbreitet. Beiden Erkrankungen ist außerdem gemeinsam, dass keine genauen Zahlen zur Häufigkeit verfügbar sind, da es sich um eine Veränderung in einem schambehafteten Bereich des Körpers handelt. Leider trauen sich viele Menschen deswegen nicht, ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Die Symptomatik kann ähnlich sein, beispielsweise können sowohl bei der Analfissur als auch beim Hämorrhoidalleiden Schmerzen, Blutungen und Juckreiz auftreten. Eine Unterscheidung ist allerdings wichtig, da die Behandlung unterschiedlich erfolgen muss.^[5]

Wer ist betroffen?

In der Praxis betrifft die Analfissur Männer und Frauen gleichermaßen. Sie tritt vor allem bei Menschen im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter auf, kann aber prinzipiell in allen Altersklassen vorkommen (Median Männer: 46,6 Jahre, Frauen: 40,9 Jahre). Aber auch Kinder können betroffen sein.^{[6] [18]}

Wie wird diagnostiziert?

Hat man sich dann doch zum Arztbesuch überwinden können, reicht zur Diagnosestellung in den meisten Fällen eine Schilderung der Beschwerden und eine anschließende genaue Untersuchung des Afters mit eventuell vorsichtigem Abtasten, da die Symptome üblicherweise recht eindeutig interpretierbar sind.^[2] Verwechslungen mit einem Hämorrhoidalleiden oder anderen Erkrankungen wie zum Beispiel einem Analekzem kommen immer wieder vor.^[1]

Daher empfiehlt sich in unklaren Fällen eine Proktoskopie, das heißt eine Spiegelung des Analkanals mittels Endoskop oder Proktoskop durchzuführen. So können krankhafte Veränderungen besser beurteilt werden und nicht zuletzt auch ein Analkarzinom ausgeschlossen werden. Dies kann bei starken Schmerzen auch in Sedierung erfolgen.^[7]

Kann ich der Entstehung einer Analfissur vorbeugen?

Grundsätzlich empfiehlt es sich, auf die Stuhlkonsistenz zu achten. Verstopfungen kann man mit ballaststoffreicher Ernährung in Form von Vollkornprodukten, Obst und Gemüse sowie ausreichenden Trinkmengen und auch Magnesium entgegenwirken. Bei hartnäckiger wiederkehrender Verstopfung ist der Einsatz von Laxantien, also Substanzen, die den Stuhl weich machen, in Erwägung zu ziehen.^[2]

Es ist außerdem ratsam, bei allfälligem Analverkehr möglichst vorsichtig vorzugehen und Gleitmittel zu benutzen, um die empfindliche Schleimhaut zu schonen.^[2] Auch die regelmäßige Anwendung lokaler Pflegecremen, um die Region geschmeidig, weich und dehnbar zu halten, kann Sinn machen.

Welche Hausmittel können bei einer Analfissur helfen?

Flohsamenschalen sind dafür bekannt, den Stuhl weicher zu machen. Da Verstopfung einen bekannten Risikofaktor darstellt und die Heilung einer bestehenden Analfissur verzögern kann, ist ein regelmäßiger Verzehr von Flohsamenschalen und anderen ballaststoffreichen Nahrungsmitteln, sowie Magnesium hilfreich.^[3] Das weich oder „cremig“ halten des Stuhls wird „Stuhlregulierung“ genannt. Der Trick ist, die „Stuhlregulierung“ konsequent beizubehalten.

Sitzbäder werden von vielen Patient:innen als angenehm empfunden. Auch wenn die tatsächliche Wirkung in der Literatur nur als schwach angesehen wird, können sie eventuell zur Entspannung des Schließmuskels, zur Steigerung der Durchblutung und zu einer verbesserten Hygiene beitragen.^[8] Hier gibt es auch entzündungshemmende und desinfizierende Varianten.

Kann eine Analfissur von selbst heilen? Muss ich zum Arzt gehen?

Die gute Nachricht zuerst: In ungefähr fünfzig Prozent der Fälle heilt eine akute Analfissur ohne weiteres Zutun von selbst wieder ab.^[1] Mit zusätzlicher Anwendung von speziellen Salben lässt sich dieser Wert auf fast neunzig Prozent steigern.^[2]

Aber: Auch wenn die meisten Analfissuren durch rein konservative Therapie - also ohne Operation – wieder verschwinden, ist dies dennoch bei einem Teil der Patient:innen nicht der Fall und der Schleimhautriss bleibt bestehen.^[3] Wenn die Fissur nach sechs bis acht Wochen immer noch vorhanden ist, spricht man von einer Chronifizierung.^[2] Ist die Erkrankung einmal chronisch, gestaltet sich die Therapie schwieriger und ein konservatives Vorgehen zeigt nur noch in fünfzig Prozent der Fälle den gewünschten Erfolg. Bei der anderen Hälfte wird eine chirurgische Versorgung nötig.^[9]

Ein frühzeitiger Arztbesuch ist daher auf jeden Fall zu empfehlen, vorzugsweise bei Fachärzt:innen für Gastroenterologie oder Chirurg:innen mit Spezialisierung im Bereich Proktologie. So kann eine richtige Diagnose gefunden, andere Erkrankungen entdeckt oder ausgeschlossen und eine passende Therapieoption gewählt werden.

Analfissuren und Psyche

Ein weiteres Argument, warum die Behandlung nicht aufgeschoben werden sollte: Analfissuren können nachgewiesenermaßen psychisch belastend sein. Ihr Einfluss auf die Lebensqualität ist wissenschaftlich belegt. Menschen mit chronischer Analfissur berichten über schlechtere mentale Gesundheit und mehr Stress. Der Stress wird einerseits durch die Erkrankung selbst ausgelöst, andererseits wirkt er sich wiederum negativ auf die Wundheilung aus und kann so die Erkrankung verschlechtern.^[10] Gleichzeitig zeigen Studien eine Verbesserung der Lebensqualität nach erfolgreicher Behandlung der Analfissur.^[11]

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Konservative Therapie Unter einer konservativen Therapie versteht man nicht chirurgische Maßnahmen. Sie zielt vor allem auf drei Punkte ab: eine rasche Symptomlinderung, die Entspannung des Schließmuskels, um eine bessere Heilung zu gewährleisten und eine Behandlung des zugrunde liegenden Problems, sofern eines bekannt ist.^[2]

Eine lokale pflegende Therapie mit entzündungshemmenden und juckreizstillenden Salben kann die Beschwerden lindern und so auch möglicherweise zusätzlich zu einer Besserung durch die lokale Entspannung des Schließmuskels führen.

Worum geht es bei den Therapieansätzen eigentlich?

Die Entspannung des inneren Schließmuskels ist von großer Bedeutung. Dadurch wird nicht nur der Druck im Analkanal reduziert, sondern auch andere Wirkungsmechanismen auf zellulärer Ebene sorgen für eine verbesserte Durchblutung und somit für eine raschere Wundheilung.^[12]

Durch den Reiz und den Schmerz, der durch die Fissur selbst entsteht, spannt der Körper den Schließmuskel vor allem beim Stuhlgang unwillkürlich reflexartig an. Durch diese Verkrampfung wird das Risiko für weitere Verletzungen in diesem Bereich wiederum erhöht und der Schmerz verstärkt. Gleichzeitig führt dieser Effekt zu einer schlechteren Durchblutung und einer verzögerten Wundheilung.^[3]

Da sich der Stuhlgang schmerzhaft gestaltet, ist es oft eine natürliche Reaktion, ihn möglichst zu vermeiden. Das Zurückhalten von Stuhl begünstigt Verstopfung, was wieder zu mehr Schädigung der Schleimhaut und einer Verschlechterung der Symptomatik führt. Es entsteht ein Teufelskreis.^[2]

Durch eine lokale Behandlung, die den Schließmuskel für einen gewissen Zeitraum ruhig stellt und entspannt, kann dieser Teufelskreis durchbrochen werden. Zu diesem Zweck stehen verschiedene Wirkstoffe und Methoden zur Verfügung.

Nitrathältige Salben: Die Salben werden nicht direkt auf die Fissur aufgetragen, sondern im Bereich um den Anus. Der Nachteil dieser Substanzen besteht in der Nebenwirkung. Teilweise treten starke Kopfschmerzen auf, vor allem in den ersten Tagen der Anwendung^[1], weshalb viele Patient:innen die Therapie abbrechen.^[2]

Kalziumantagonisten: Wirkstoffe dieser Kategorie sind ebenfalls als lokal anzuwendende Salben verfügbar. Bezüglich der Nebenwirkungen schneiden sie besser ab. Die häufigste ist Juckreiz, der üblicherweise gut toleriert wird.^[2]

Botulinumtoxin: Dieses natürlich vorkommende Bakteriengift hat seine Bekanntheit in der ästhetischen Medizin zur Faltenbehandlung erlangt. Aber auch zur Therapie der Analfissur kann es zum Einsatz kommen. Genutzt wird dabei der gleiche Effekt, der auch zur Minderung der Mimikfalten im Gesicht gewünscht ist, nämlich die Muskellähmung. Das Botulinumtoxin wird direkt in den inneren Schließmuskel injiziert, dadurch wird der Bereich der Analfissur ruhiggestellt und kann so heilen. Die Wirkung hält ungefähr drei Monate an. Auch auf die Durchblutung wirkt sich Botulinumtoxin positiv aus.^[13] Nachteilig zu erwähnen ist eine seltene aber mögliche vorübergehende Kontinenzstörung, also der Fähigkeit, Stuhl und Flatulenzen (Winde) halten zu können.^[1]

Lokalanästhetika: Salben oder Zäpfchen mit Lokalanästhetikum können eine kurzfristige Linderung der Schmerzen bringen, zeigen aber keine Vorteile für den Heilungsverlauf und sind daher nicht als alleinige Maßnahme geeignet.^{[1] [9]} Helfen aber sicher dabei die Schließmuskelregion zu entspannen, wie oben beschrieben.

Dehnungsmethode: Um den Sphinktertonus zusätzlich zu senken, stehen sogenannte Analdilatatoren zur Verfügung. Das sind Keil-ähnliche Produkte, die bei regelmäßiger Anwendung, nach und nach den Schließmuskel entspannen können. Hierzu ist die gleichzeitige Anwendung lokaler Pflegesalben und/oder Lokalanästhetika erwägenswert.

Auch die Kombination der genannten Verfahren und die Verwendung von Sitzbädern macht Sinn und wird in der klinischen Praxis angewandt.^[2]

Die zugrundeliegende Ursache beheben

Um vor allem das Rezidivrisiko, also die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens einer Fissur zu reduzieren, ist es wichtig die der Analfissur zu Grunde liegende Ursache mit zu behandeln. Mit allen Maßnahmen, die zur Entspannung des Schließmuskels führen, gewinnt man vor allem Zeit, in der die Fissur heilen kann. Wenn das Grundproblem eine andere Erkrankung wie eine chronisch entzündliche Darmerkrankung oder eine Infektion ist, muss diese natürlich auch therapiert werden.^[18]

Operationen

Chirurgische Therapien werden erst durchgeführt, wenn die bisherigen Behandlungen keinen zufriedenstellenden Erfolg erbracht haben, oder bereits starke Veränderungen des umliegenden Gewebes bestehen, die eine unkomplizierte Abheilung unwahrscheinlich machen. Zwei verschiedene Verfahren stehen zur Verfügung, nämlich die laterale Sphinkterotomie und die Fissurektomie.^[1]

Laterale Sphinkterotomie: Bei dieser Methode wird eine Entspannung des Schließmuskels und damit gute Voraussetzungen für eine Abheilung der Fissur erreicht, indem man den Muskel einschneidet.^[14] Für dieses Vorgehen sprechen sehr gute Heilungsraten, allerdings besteht auch ein gewisses Risiko für Störungen der Stuhlkontinenz.^[15]

Fissurektomie: Der Begriff Fissurektomie bedeutet so viel wie Entfernung der Fissur und beschreibt die Technik schon ganz gut. Ziel ist es, den Bereich der Fissur inklusive dem zusätzlich veränderten Gewebe herauszuschneiden.^[16] Auch diese Methode führt zu hohen Heilungsraten bei gleichzeitig geringerem Risiko für anschließende Probleme mit der Stuhlkontinenz.^[17]

OA Dr. Barrientos schildert seine persönliche Herangehensweise und Reihenfolge im Therapieablauf: „Ich empfehle immer zuerst mit Xylocain-Salbe vor jedem Stuhlgang zu beginnen, dann - sobald es vom Schmerz her vertretbar ist - die „Anodil-Kegel“ (siehe Dehnungsmethode). Danach erst die relaxierenden lokalen Therapien. Ich ziehe das natürliche Training der Dehnungsmethode der pharmakologischen Therapie vor. Meinen Patienten schlage ich operative Verfahren vor der Behandlung mit Botulinumtoxin vor.“

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es sich bei der Analfissur um eine häufig vorkommende Erkrankung handelt, deren Chancen auf vollständige Heilung mit rein konservativen Maßnahmen sehr gut stehen. Ein frühzeitiger Arztbesuch und ein rascher Behandlungsbeginn verkürzen die Erkrankungsdauer, beugen dem weiteren Fortschreiten und somit einer Chronifizierung und dem damit verbundenen langwierigen Heilungsprozess und eventuellen unangenehmen Komplikationen vor und können eine Operation vermeiden.