Analprolaps: Ursachen, Symptome & Behandlung

Was ist ein Analprolaps oder Rektumprolaps?

Beim Analprolaps handelt es sich um ein „herausrutschen“ der Analschleimhaut des Rektum (Enddarm, Mastdarm) aus dem Analkanal. Es wird dann von einem sogenannten „Vorfall“ oder Prolaps gesprochen. Tritt noch zusätzliche Schleimhaut des Rektum (Enddarm, Mastdarm) hervor, spricht man von einem Rektumprolaps. Rötliche Analschleimhaut bzw. Rektumgewebe ist dann außerhalb des Analkanals sichtbar, fühlbar und tastbar. Der Enddarm „stülpt“ sich sozusagen aus dem After hervor.

Wie kann sich das anfühlen?

Das kann mit Symptomen wie Juckreiz, Fremdkörpergefühl und natürlich auch mit Schmerzen einhergehen. Letzteres muss aber nicht vorkommen. Bei begleitenden Schmerzen sollte an eine Einklemmung gedacht, nicht lange zugewartet und rasch ein Arzt aufgesucht werden. Das stellt auch die schwerwiegendste Komplikation des Prolaps dar.^[1]

Wie häufig kommt der Analprolaps vor?

Die beiden Häufigkeitsgipfel des Auftretens eines Analprolaps liegen bei Säuglingen bzw. Kindern und dann wieder bei Personen im fortgeschrittenen Alter. Die Geschlechterverteilung wird in der Literatur uneinheitlich angegeben. Dies mag auch an der nicht ganz klaren Abgrenzung der Begrifflichkeiten Hämorrhoidalprolaps – Analprolaps – Rektumprolaps liegen. Der Rektumprolaps häuft sich jedenfalls mit zunehmendem Alter. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer.^[2]

Die Behandlung selbst kann bei Kindern zuerst konservativ – also ohne Op – erfolgen. Bei Erwachsenen ist ein chirurgisches Vorgehen im Krankenhaus meist nötig.^{[3] [4] [5] [6]}

Eingeteilt wird in unterschiedliche Schweregrade:

• Glücklicherweise handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um die Vorstufe und weniger ausgeprägtere Variante – den Analprolaps. Hierbei handelt es sich um einen "Vorfall" der Analschleimhaut durch den inneren und äußeren Schließmuskel des Anus. Der Analprolaps geht häufig mit fortgeschrittenen Hämorrhoiden einher, die dann mit nach Außen dringen. Hier kann der Hämorrhoidalprolaps in einen Analprolaps übergehen.
• Schiebt sich der Enddarm „nur“ in den Analkanal, wird dies als partieller Rektumprolaps oder „innerer Rektumprolaps“ bezeichnet.
• Die Maximalvariante ist ein Prolaps des gesamten Enddarms (Rektum). Hier kann sich das gesamte Rektum nach außen verlagern, dann spricht man von einem vollständigen Vorfall.

Welche Beschwerden und Symptome treten bei einem Analprolaps auf?

Die typische Klinik aller Prolapsformen ist das Fremdkörpergefühl durch die herausgerutschten Strukturen nach dem Stuhlgang oder Pressen. Weitere Symptome können sein:

• Juckreiz
• Stuhlinkontinenz
• Schleim- und Blutabgang
• Nässen
• Selten wird der Analprolaps schmerzhaft wahrgenommen. Bestehen Schmerzen, könnte es sich um eine Einklemmung handeln. Dann sollte die Problematik zügig medizinisch begutachtet und versorgt und nicht lange zugewartet werden.

Wichtig ist, nicht aus Schamgefühl den Weg zum Arzt auf die lange Bank zu schieben. Es sind etwa 2,5/100.000 Einwohner pro Jahr davon betroffen.2 Sie sind also mit diesen Beschwerden und dieser intimen Problematik nicht alleine. Der Leidensdruck kann hoch sein, wenden sie sich daher vertrauensvoll an Ihren Arzt oder Ärztin. Alle Prolapsformen kann man sehr gut behandeln und sie werden von einer neu gewonnene Lebensqualität profitieren.

Worum kann es sich noch handeln?

Zu unterscheiden ist der Anal- oder Rektumprolaps von einem Hämorrhoidalprolaps. Letzterer liegt vor, wenn Hämorrhoiden beim Pressen nach außen rutschen. Ist daran Analschleimhaut beteiligt, handelt es sich kombiniert um einen Analprolaps und / oder Hämorhoidalprolaps. Sind Verhärtungen tastbar oder spürbar kann es sich auch um thrombosierte vorgefallene Hämorrhoidalknoten handeln. Abzugrenzen sind weiters:

• Marisken (harmlose Hautläppchen unterschiedlicher Genese)[7]
• Kondylome (von Papillomaviren hervorgerufene Wucherungen)[8]
• schlussendlich sollte immer an ein Analkarzinom gedacht und dieses ausgeschlossen werden.[9]

Welche Ursachen können hinter einem Analprolaps stecken?

Insgesamt spielt oft ein erhöhter Druck im Bauchraum (erhöhter intraabdomineller Druck) eine wesentliche Rolle. Beispielsweise häufiges Tragen schwerer Lasten, schweres Gewichtstraining, Schwangerschaften, Übergewicht bzw. Adipositas, häufiges starkes Pressen durch Obstipation und starkes Husten führen dazu. Der erhöhte Druck im Bauchraum führt dazu, dass überhaupt die Strukturen vom Inneren des Körpers nach außen rutschen können. In Kombination mit geschwächtem Bindegewebe, Sphinktermuskulatur, oder Beckenboden kann dann Rektum-, Anal-, oder Hämorrhoidalgewebe vorfallen.

Bei Säuglingen kommt dies bei fehlender Fixierung des Enddarms vor, bei Kindern aufgrund:

• Verstopfung bzw. Obstipation und zu starkes Pressen[10]
• Bindegewebsschwäche

Bei Erwachsenen werden als häufige Ursachen genannt:

• ein fortgeschrittenes Hämorrhoidalleiden (3. bis 4. Grades) aufgrund der Vergrößerung des Hämorrhoidalvenengeflechtes.
• verminderter Sphinktertonus des Analsphinkters bei weiterhin intaktem Halteapparat des Beckenbodens
• Schwäche des Beckenbodens (z.B. durch vorangegangene Schwangerschaften vaginale Geburten oder Operationen/OPs)
• Mehrfachgebärende Frauen
• Häufiger Stuhlgang oder starkes Pressen beim Stuhlgang – also sowohl durch Durchfälle als auch durch Verstopfung bedingt.
• Bindegewebsschwäche
• neurologische Störungen

Wie wird der Analprolaps diagnostiziert?

Neben der Anamnese ist vor allem die direkte klinische körperliche Untersuchung der Region durch den Arzt als erster Schritt wichtig. Der Untersucher ist dadurch in der Lage, vorgefallene Schleimhaut meist zuverlässig der entsprechenden anatomischen Struktur zuzuweisen. Prolapse, die sich nicht nach dem Stuhlgang selbst zurückziehen (reponieren) oder leicht reponieren lassen, sollten einer OP zugeführt werden. Als Blickdiagnose finden sich beim Analprolaps radiäre, sternförmige Schleimhaut vor. Beim Rektumprolaps sieht man zirkuläre, ringförmige Schleimhautfalten, da hier das Gewebe des Mastdarms zum Vorschein kommt. Bei der klinischen Untersuchung wird der sogenannte Pressversuch durchgeführt und die Region mit dem Finger abgetastet (digital rektale Untersuchung).

Apparative Diagnostik

Ist mit der klinischen Untersuchung nicht alles eindeutig, können noch weitere Untersuchungen veranlasst werden. Dies ist oftmals auch im Krankenhaus nötig, da ambulant nicht alle Verfahren immer zur Verfügung stehen.

• Mit dem Anoskop kann der Anal- und Rektumbereich durch den Arzt von Innen untersucht werden. (Prokto-/Rektoskopie)
• Die Defäkografie ist eine Röntgenmethode um den Entleerungsvorgang darzustellen und die vorliegende Problematik einzugrenzen.
• Mit der dynamischen Beckenboden-MRT können die einzelnen beteiligten Muskeln zusätzlich während dem Pressen und der Darmentleerung dargestellt werden. Beweglichkeit und Straffheit des Beckenbodens, sowie Spannungs- und Koordinationsstörungen in diesem Bereich werden so weiter abgeklärt. Hiermit kann auch die OP-Planung optimal durchgeführt werden.
• Bei auffälligen Ulzera im Anal- und Rektalbereich werden diese Biopsiert um diese weiter abzuklären. Lokale Entzündungen oder Veränderungen können den Bereich schädigen und so zum Prolaps führen.
• Eine gängige funktionelle Untersuchung ist die sogenannte Sphinktermanometrie bei Stuhlinkontinenz. Hier wird ermittelt, ob die Muskeln des Anal- und Beckenbodens zu lose sind und dadurch der Prolaps entstehen kann. Dies kann nach Schwangerschaften, OP oder Bestrahlungen in diesem Bereich der Fall sein.
• Mittels Endosonographie kann die Region mit hoher Auflösung genau untersucht werden. Hierbei wird ähnlich wie bei der gynäkologischen transvaginalen Untersuchung ein Gerät rektal eingeführt und mittels Ultraschall die Lage der Organe und die Funktion der Muskulatur genau untersucht.

Welche Komplikationen können entstehen?

Die wichtigste Komplikation ist die Einklemmung des vorgefallenen Gewebes und die Entwicklung einer sogenannten Gangrän. Durch eine länger dauernde Durchblutungsstörung entsteht ein Absterben von Gewebe. Dies bezeichnet man auch als Nekrose. Die Durchblutungsstörung kommt durch das Vorfallen der rektalen Strukturen durch den Analkanal zu Stande. Wegen der Abklemmung durch die anale Enge und die Analmuskulatur wird das Gewebe „stranguliert“ und die Blutzufuhr unterbrochen. Durch die fehlende Sauerstoffzufuhr über das Blut, stirbt das vorgefallene Gewebe dann potentiell ab. Zu lange soll hier nicht zugewartet werden. Ein operativer Eingriff im Krankenhaus muss rasch erfolgen, bevor wichtige Zellen beginnen abzusterben, wodurch sich die Nekrose / Gangrän entwickelt.

Wie erfolgt die Behandlung des Analprolaps?

Bei einem leichtgradigem Analprolaps, kann sich die vorgefallene Schleimhaut von selbst wieder zurückziehen. Oder sie lässt sich manuell zurückschieben, das wird „reponieren“ genannt. In so einem leichten Fall stellen nicht-operative – also konservative - Therapien eine Möglichkeit dar und es ist kein Krankenhaus nötig.

Als konservative Methoden, also ohne lokale Eingriffe oder OP, stehen folgende Methoden außerhalb des Krankenhauses zur Verfügung:

• Besonders beim Analprolaps sind abschwellende Maßnahmen und lokale Salben, Gels und Pflegeprodukte hilfreich. Kühlende feuchte Umschläge helfen die Schwellung und unangenehme Reizung zu reduzieren.
• Besonders wichtig ist die Stuhlregulation. Damit sind Methoden gemeint, die den Stuhl in Richtung weich oder cremig verändern um Verstopfung und starkes Pressen beim Stuhlgang zu vermeiden.
• Als weiterer Schritt können antientzündliche Medikamente und lokal aufgetragene Cortisoncremes nötig werden.
• Schmerzen werden mit analgetischen (schmerzstillenden) Maßnahmen bekämpft.
• Die Reposition, also das nach innen positionieren des vorgefallenen Rektums. Dies kann bei kleinen Vorfällen durch die Betroffenen selbst oder den Arzt erfolgen.
• Bei Säuglingen und Kindern werden stützende - sogenannten redressierende - Verbände angewandt um die vorfallenden Strukturen an Ort und Stelle zu halten.
• Reponierbare Vorfälle und nicht optimal arbeitende Analmuskel können mittels Beckenbodentraining und Biofeedback Methoden versucht werden zu stärken.

Operativ

Die OP findet üblicherweise im Krankenhaus statt. Ein frühzeitiges Vorgehen reduziert potentiell das Risiko für Komplikationen. Auch kann damit die Verschlechterung der Beschwerden hintan gehalten werden.

Beim Analprolaps steht meist die interventionelle-, oder operative Versorgung der herausragenden Hämorrhoiden im Vordergrund. Dies kann z.B. durch die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo erfolgen.

Beim Rektumprolaps stehen mehrere operative Herangehensweisen zur Verfügung. Dabei beschreibt der Begriff Rektopexie das hochziehen und in die normale Position verbringen der vorgefallenen Gewebe und Strukturen. Es wird dann mit unterschiedlichen Methoden, z.B. mit Nähten, die Lage im Becken fixiert. Viele können als minimal invasive Verfahren bzw. Schlüssellochchirurgie durchgeführt werden.

• Rektopexie (transabdominell oder transanal, perianal)
• Resektionsrektopexie (Mobilisierung, Hochzug und Fixierung des Rektums am Promontorium, ggf. unter partieller Resektion des Sigmas)
• Bei Inkarzeration also Einklemmung: Hier muss akut behandelt werden: Herausschneiden (Resektion) des eingeklemmten, manchmal bereits abgestorbenen Gewebes. Danach wird der Darm wieder aneinander genäht (Anastomose).
• Bei Inkontinenz: wird ggf. zusätzlich eine plastische OP des Beckenbodens durchgeführt.
• Transanale Mucosaresektion nach Rehn-Delorme hinzufügen ist eine schonende Methode, die besonders bei älteren Patienten durchgeführt wird.

Bei Vorliegen schwerwiegender Problematiken des Beckenbodens sind oftmals komplexere Rekonstruktionen nötig. Hierbei wird auch mit Einsatz von Netzen zur Verstärkung behandelt. Im spezialisierten Krankenhaus werden vermehrt sogenannte Beckenbodenzentren eingerichtet, in denen sich weitere Fachdisziplinen (Chirurgie, Urologie, Gynäkologie, plastische Chirurgie) gegenseitig ergänzen. Ein solches Beckenbodenzentrum stellt natürlich die optimalste Versorgung dar, wenn zeitlich und örtlich verfügbar.^{[3] [5] [6]}

Wie geht es weiter? Wie lange dauert so etwas? Verlauf und Prognose:

Nach OP eines kompletten und eventuell bereits länger bestehendem Rektumprolaps bleibt bei den Patienten ein unzureichend arbeitender Analsphinkter bestehen. Bei endosonographisch (siehe oben) intaktem Sphinkter sollte in dieser Situation intensives Beckenbodentraining durchgeführt werden. Training mit einem Biofeedback Gerät und Physiotherapie über sechs Monate sind zielführend.

Weiterführende Maßnahmen bei bestehen bleibender Inkontinenz:

Sollte sich die Situation der unzureichenden Analsphinkterfunktion in diesem Zeitraum nicht verbessern und eine Inkontinenzsymptomatik bestehen bleiben, können weiterführende Verfahren notwendig werden. Dann sollte über die sogenannte sakralen Neuromodulation nachgedacht werden. Ein spezieller Generator mit zwei Elektroden stimulieren die für die Kontinenz verantwortliche Muskulatur. Mittels Probestimulation kann geprüft werden ob die lokale Muskulatur potentiell anspricht. Derartige Verfahren stehen an geeigneten spezialisierten Zentren zur Verfügung.

Wenn es zu Rezidiven – also einem Wiederauftreten – kommt, dann treten sie typischerweise binnen drei Jahren nach der OP auf. Ein Rezidiv ist nach Operation über den Bauchraum mit Rektopexie seltener zu beobachten als nach transanalen Eingriffen. Rezidive können aber natürlich neuerlich operiert werden.

Zusammenfassend: Beim Analprolaps rutscht Schleimhaut von innen nach außen. Beim schwereren Rektumprolaps gleitet vereinfacht gesagt noch mehr Schleimhaut des Enddarms über den Anus nach außen. Klemmt Gewebe ein, dann ist dies durchaus mit Schmerzen verbunden und es handelt sich um ein akutes Problem, das sofortiger Behandlung bedarf. Die zugrundeliegenden Ursachen sind vielfältig. Die unterschiedlichen Prolapsformen müssen meist chirurgisch behandelt werden. Beckenbodentraining ist vor und nach einer OP sinnvoll. Obwohl es sich um eine intime Region handelt, sollten sie den Weg zum Arzt nicht scheuen. Üblicher Weise sind Betroffene nach einer durchgeführten OP wieder beschwerdefrei.