Analfistel: Ursachen, Symptome & Behandlung

Welche Probleme kann eine Analfistel hervorrufen?

Sie entsteht, wenn sich um den After gelegene Drüsen, die sogenannten Proktodealdrüsen, entzünden. In der akuten Phase der Entzündung bildet sich ein Analabszess, eine abgekapselte Eiteransammlung. Im weiteren Verlauf wird die Entzündung chronisch, das Gewebe verändert sich und es bildet sich ein natürlicherweise nicht vorhandener Gang, eine Fistel. Analabszess und Analfistel sind somit unterschiedliche Stadien des gleichen Krankheitsbildes.^[3]

Aber auch andere Ursachen als eine Entzündung der Proktodealdrüsen sind möglich. Auch im Rahmen der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn können Analfisteln entstehen.^[2]

Häufigkeit und Betroffenheit

Analfisteln sind eine relativ häufige Erkrankung, pro 100.000 Personen sind etwa 20 davon betroffen. Zwei Prozent aller Menschen erkranken im Laufe ihres Lebens zumindest einmal an einem Analabszess oder einer Analfistel.^[4] Analabszesse und Fisteln kommen vor allem in der Altersklasse 30 bis 50 Jahre vor.^[2] Männer sind circa dreimal häufiger betroffen als Frauen.^[3]

Wie entsteht eine Analfistel?

Es kommen verschiedene Ursachen in Frage:

• Eine Entzündung der um den After gelegenen Drüsen,
• Morbus Crohn, aber auch
• Verletzungen und
• vorangegangene Operationen im Bereich des Afters, sowie
• seltene Infektionskrankheiten wie beispielsweise Tuberkulose können zu Analfisteln führen.[5]

Kryptoglanduläre Analfistel

Der überwiegende Teil der Analfisteln ist kryptoglandulären Ursprungs, in der Literatur werden 90 bis 95 Prozent angegeben. Das heißt, der Ausgangspunkt der Entzündung, die sich schließlich zu einer Fistel entwickelt, liegt in einer Proktodealdrüse. Meist geht der Fistelbildung ein Analabszess voraus, der sich sozusagen entleeren möchte.^[5]

Proktodealdrüsen sind Drüsen im Bereich des Afters. Sie sind beim Menschen nur noch rudimentär vorhanden, was bedeutet, sie haben sich im Laufe der Evolution zurückgebildet. Im Tierreich sind solche Drüsen oftmals stark ausgeprägt vorhanden und erfüllen wichtige biologische Funktionen. Den meisten Hundebesitzern wird der Begriff Analdrüse geläufig sein, da diese Drüsen bei Hunden prominenter sind und dementsprechend auch häufiger Probleme verursachen können.^[6]

##Warum kommt es bei Männern häufiger zu Problemen?

Menschen besitzen eine variable Anzahl an Proktodealdrüsen, meist sind zwischen drei und zehn Stück rund um den After ausgebildet. Bei Männern ist die Zahl der Drüsen tendenziell höher als bei Frauen. So lässt sich auch die Häufigkeitsverteilung der Erkrankung erklären, bei der weit mehr Männer als Frauen betroffen sind.2 Außerdem werden hormonelle Einflüsse vermutet. Das männliche Hormon Testosteron fördert Entzündungen eher, während Östrogen einen schützenden Einfluss zu haben scheint.^[7]

Wie entsteht dann eine Entzündung?

Die Ausführungsgänge der Proktodealdrüsen münden an der Stelle, wo der Enddarm in den Analkanal übergeht. Als Analkanal werden die letzten paar Zentimeter des Verdauungstraktes bezeichnet. In diesem Bereich befinden sich auch gezackte Erhebungen, die Analpapillen. Die Einstülpungen der Haut dazwischen sind sogenannte Krypten. In den Krypten oder den Ausführungsgängen der Drüsen können Entzündungen entstehen, an denen auch eigentlich harmlose Darmbakterien beteiligt sein können.

Der genaue Mechanismus dahinter, wie und warum die physikalische Barriere des Gewebes und das Immunsystem ihre Schutzfunktion verlieren und es zu einer Entzündungsreaktion in diesem Bereich kommt, ist noch nicht ausreichend verstanden.^[5]

Schließmuskeln und Proktodealdrüsen: Ihre Rolle und Funktion

Am Ende des Analkanals befinden sich der innere und der äußere Schließmuskel. Der innere Schließmuskel liegt ringförmig um den Analkanal und kann nicht willentlich gesteuert werden. Der äußere Schließmuskel liegt ebenso ringförmig um den inneren Schließmuskel herum und unterstützt diesen in seiner Funktion. Er kann willkürlich angespannt und entspannt werden.

Gemeinsam sorgen diese beiden Muskeln dafür, den After nach außen hin zu verschließen. Sie spielen somit eine essenzielle Rolle für die Stuhlkontinenz, die Fähigkeit, den Stuhl halten zu können.^[8]

Anordnung der Proktodealdrüsen

Der Großteil der Proktodealdrüsen liegt oberflächlich direkt unter der Schleimhaut, nur ein kleiner Teil zieht durch die Schließmuskeln. Darmbakterien können sich darin ansiedeln und Infektionen verursachen. Wenn sich die Entzündung abkapselt entsteht ein Abszess.

Chronische Entzündung

Wenn die Entzündung über einen längeren Zeitraum - mehr als 6 bis 8 Wochen - bestehen bleibt und chronisch wird, bricht sie nach außen und es entsteht eine Fistel. Dieser Gang aus Bindegewebe kann sich nicht mehr von selbst zurückbilden.^[5]

Fisteln sind als chronischen Wunden anzusehen. Es ist bekannt, dass die Wundheilung bei chronischen Wunden anders als bei akuten Wunden verläuft.^[9] Rauchen ist generell ein Risikofaktor für Wundheilungsstörungen und wirkt sich entsprechend negativ auf den Heilungsverlauf bei Analfisteln aus.^[10]

Analfisteln bei Morbus Crohn

Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, bei der Entzündungen im gesamten Verdauungstrakt, somit vom Mund bis zum After, auftreten können. Betroffene klagen über Bauchschmerzen und Durchfall, die Beschwerden treten schubweise auf. Bis dato ist die Krankheit nicht heilbar, aber mittels geeigneter Medikamente gut in den Griff zu bekommen.

Viele Morbus Crohn Patient:innen entwickeln im Laufe der Erkrankung Analfisteln.^[11] Wie auch bei den kryptoglandulären Fisteln spielt vor allem die überschießende Entzündungsreaktion eine Rolle bei der Entstehung. Die zur Therapie des Morbus Crohn eingesetzten Medikamente aus der Klasse der Biologika sind Antikörper gegen Entzündungsstoffe und zeigen auch Wirkung, wenn es um Vorbeugung gegen Fistelbildung geht.^[5]

Klassifikation: Einfache und komplizierte Fisteln

In der Praxis erfolgt eine Einteilung der Fisteln nicht nur nach Ursache, sondern vor allem nach anatomischer Lage. Entscheidend ist, wie wie die Fistel zu den Schließmuskeln steht.

• Ein sehr häufiger Fistelverlauf ist intersphinktär. Das heißt, der Fistelgang verläuft in dem kleinen Spalt zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel, durchdringt die Muskulatur aber nicht.
• Relativ häufig ist auch die transsphinktäre Variante, bei der der Fistelgang sowohl den inneren als auch den äußeren Schließmuskel durchbohrt.
• Die seltenere suprasphinktäre Fistel verläuft über den Schließmuskeln.
• Extrasphinktäre Fisteln stehen in keinem Bezug zu den Schließmuskeln und entstehen üblicherweise nicht in Drüsen, sondern treten vor allem bei Morbus Crohn auf.
• Submuköse Fisteln liegen ganz oberflächlich direkt unter der Schleimhaut des Darmes.
• Auch komplexere Verläufe wie beispielsweise die Hufeisenfistel, definiert als eine Fistel mit zwei Öffnungen an der Haut des Analbereichs, werden beschrieben.[2]

Welche Symptome deuten auf eine Analfistel hin?

Typische Beschwerden sind:

• Schmerzen, Rötung, Schwellung, Ausfluss von Wundsekret, Eiter oder Stuhl aus der Fistelöffnung
• Juckreiz im Analbereich. Zudem können Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl im Verlauf auftreten.[12]
• In seltenen Fällen können auch chronische Beschwerden im Bereich der Vulva durch eine Analfistel bedingt sein.[13]

Psychische Belastung durch Analfisteln

Auch wenn es sich bei der Analfistel um keine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, ist die damit verbundene psychische Belastung nicht zu unterschätzen. Einerseits sind Symptome wie eitriger Sekretaustritt und Schmerzen nicht angenehm, andererseits kann auch eine Stuhlinkontinenz entstehen. Das alles sind Faktoren, die die Lebensqualität erheblich einschränken.

Analfisteln werden üblicherweise operiert, aber oft ist es mit einer einzigen OP nicht getan. Heilungsverläufe können sich über einen langen Zeitraum ziehen. Das Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung nach einer OP wird mit zehn bis fünfzig Prozent angegeben. Dieser Umstand ist sowohl körperlich als auch psychisch belastend. Betroffene leiden oft unter Einschränkungen im Sozial-, Intim- und Arbeitsleben.^[5]

An welchen Arzt, welche Ärztin kann ich mich wenden?

Bei Verdacht auf eine Analfistel ist es ratsam einen Arzt oder eine Ärztin mit dem Spezialgebiet Proktologie aufzusuchen. Auch andere Erkrankungen wie beispielsweise die Acne inversa können manchmal ähnlich aussehen.

Die Diagnosestellung gestaltet sich insofern anspruchsvoll, als dass der genaue anatomische Verlauf des Fistelganges oft nicht leicht zu identifizieren ist. Eine gute klinische Untersuchung ist nötig. Eventuell kann mit einer kleinen Metallsonde der Fistelgang vorsichtig verfolgt werden, aber in vielen Fällen empfiehlt sich eine Ultraschalluntersuchung oder eine Magnetresonanztomographie.^[14]

Operationen werden üblicherweise in spezialisierten Zentren durchgeführt, da auch die Erfahrung des Chirurgen oder der Chirurgin einen wichtige Faktor für den Erfolg der Behandlung darstellt.^[5]

Wichtig ist auch, schon bei Auftreten eines Analabszesses frühzeitig medizinische Hilfe zu suchen.^[3]

Wie wird eine Analfistel behandelt? Brauche ich eine Operation?

Leider reichen im Falle einer Analfistel keine Salben aus. Konservative Therapieansätze liefern keine zufriedenstellenden Ergebnisse.^[2] Eine Operation ist die Methode der Wahl bei der Behandlung einer Analfistel.

Die genaue Operationstechnik richtet sich dabei vor allem nach der Art der Fistel. Das Ziel der chirurgischen Versorgung ist immer, die Heilung der Fistel zu ermöglichen, Komplikationen wie Blutvergiftungen durch die Infektion in der Fistel zu verhindern und gleichzeitig so wenig Schaden wie möglich am Schließmuskeln zu verursachen, um die Stuhlkontinenz bestmöglich zu erhalten.^[15]

Behandlung einfacher und komplexer Fisteln

Einfache, weit außen liegende Fisteln sind sehr gut zu behandeln, indem der Fisteltrakt offen gelegt wird. Bei tiefer liegenden, komplexeren Fisteln besteht die Gefahr, die Schließmuskeln zu beschädigen, daher gestaltet sich auch die Operationsmethode komplizierter. Schäden an den Schließmuskeln könnte Stuhlinkontinenz zur Folge haben.

Schließmuskelschonende Methoden

Im Laufe der Zeit wurden viele verschiedene schließmuskelschonende Methoden entwickelt, alle mit dem gemeinsamen Ziel, Verletzungen des Schließmuskels so gering wie möglich zu halten und somit die Funktion so gut wie möglich zu erhalten.^[15]

Fistelspaltung und Fistulotomie

Die Fistelspaltung oder auch Fistulotomie stellt die einfachste und häufigste Methode dar. Hierbei wird die Fistel freigelegt, indem sie der Länge nach aufgeschnitten und offen belassen wird, bei Bedarf kann der Fistelgang auch entfernt werden. Diese Technik ist nur bei oberflächlich verlaufenden Fisteln anwendbar, liefert in diesen Fällen aber sehr gute Heilungsraten bei gleichzeitig geringem Risiko einer Kontinenzstörung nach der OP.^[2]

Fadendrainage

Eine weiter Möglichkeit ist die Einlage einer Fadendrainage. Dabei wird chirurgisches Nahtmaterial in den Bereich der Fistel eingebracht und sorgt dafür, dass Sekret und Eiter abfließen kann und die Fistel sich nicht verschließt. Diese Technik wird vor allem bei Analabszessen zur Vorbereitung auf andere Sanierungsmethoden angewandt.^[2]

Plastische Chirurgie für höher liegende Fisteln

Für höher liegende Analfisteln stehen Techniken der plastischen Chirurgie zu Verfügung, indem Fistelöffnungen mit Schleimhautlappen aus anderen Darmteilen gedeckt werden. Auch hier zeigen sich gute Heilungsraten, über das Risiko einer Kontinenzstörung muss im Vorfeld gesprochen werden.^[2]

LIFT-Verfahren

Das LIFT (Ligation of intersphincteric fistula tract) Verfahren eignet sich, wenn die Fistel durch den inneren und äußeren Schließmuskel zieht. Sie wird bei der OP zwischen den beiden Schließmuskeln freigelegt, abgebunden, durchtrennt und der nach außen zeigende Teil entfernt.^[2]

Analfistelplugs

Analfistelplugs können eine Alternative bei hohen Analfisteln sein. Dabei wird die Fistel mit einem Material verschlossen, das sich mit der Zeit von selbst wieder abbaut und das Einwachsen der körpereigenen Zellen und somit die Wundheilung fördert.^[2]

Neuere Operationstechniken und innovative Ansätze

Neuere OP-Techniken wie die videoassistierte Fistelbehandlung oder der Fistelverschluss mittels Clips werden in spezialisierten Zentren durchgeführt.^[2]

Ein weiterer, relativ neuer, Ansatz ist die Transplantation von Stammzellen. Die Theorie dahinter ist, dass Stammzellen die Regeneration des Gewebes fördern und Entzündungsreaktionen unterdrücken.^[16] Bei Patient:innen mit Morbus Crohn ist das Problem, dass etwa zwei Drittel der Betroffenen nicht auf konventionelle Therapien ansprechen.^[17] Dieser neue Ansatz gibt Hoffnung, so die Notwendigkeit wiederholter OPs reduzieren zu können, die Wirksamkeit wird allerdings noch in Studien geprüft.^[11]

Zusammenfassend: Analfisteln sind neu gebildete, natürlicherweise nicht vorhandene Gänge zwischen dem Analkanal und der Haut um den After. Sie verursachen Schmerzen und es kann eitriges Sekret oder Stuhl austreten. Die Ursache liegt meist in einer Entzündung der Drüsen in diesem Bereich, aber auch Betroffene der chronisch entzündlichen Darmerkrankung Morbus Crohn sind gefährdet, Fisteln zu entwickeln. Oft entsteht vor der Fistelbildung ein Analabszess. Eine Operation ist die Behandlungsmethode der Wahl, da die Fisteln üblicherweise nicht von selbst abheilen.^[3] Die genaue Methode richtet sich nach Art der Fistel, bei einfachen Fisteln bietet sich die Fistelspaltung an, für komplexere Fälle steht eine Palette anderer Methoden zu Verfügung. Der Heilungsverlauf kann sich langwierig gestalten, wobei das Ziel der Erhalt der Stuhlkontinenz und die dauerhafte Heilung der Fistel ist.